大多数泌尿系结石最主要的症状一是疼痛,二是血尿。结石病友如体验过"肾绞痛"那种生不如死的感觉,一定会终身难忘。所以大多数结石病友就是害怕疼痛,但作为一名有经验的医生来说不会害怕你的疼痛,最怕的就是您的肾功能已经被结石损坏了,而往往这部分病人疼痛并不厉害。所以,结石疼痛虽然可怕,但更可怕的是结石在不知不觉中已经造成肾功能的不可逆的损坏。你可能会问:既然肾功能已经损坏,为什么会不知不觉?因为正常人都有两个肾脏,坏一个肾不会有明显的感觉的。 急性肾绞痛大都是由结石所致,而且大部分发生于输尿管结石,因而所谓的‘肾绞痛”其实大都是是输尿管绞痛。急性肾绞痛是由于结石在肾盂、输尿管内急促移动或突发嵌顿,导致上尿路急性梗阻,由于管腔内壁张力增加.这些部位的疼痛感受器受到牵拉后引起剧烈疼痛,输尿管或肾盏壁水肿和平滑肌缺血使炎症递质增加,激活了更多的疼痛感受器,进一步加重了痛感。 针对急性肾绞痛大都是由结石所致,而且大部分发生于输尿管结石,大多数患者通过抗炎镇痛后,疼痛会缓解,随着时间推移,如果结石未排出,肾积水会不断加重同时疼痛会不断减轻,一般肾积水达到中度以上后,患者很少会感觉到疼痛,最终在不知不觉中导致肾重度积水肾功能完全损坏,达到这种程度后即使通过手术取出结石,肾功能也不可能恢复了。根据本人20多年的从医经验,因为结石延误治疗或治疗不当损坏肾功能,最终导致尿毒症的患者并不少见。所以需要对所有结石患者特别强调的是一旦发作肾绞痛,一定要明确诊断、规范治疗、直到通过正规检查明确结石已经排出体外才算完成治疗,而不能单独凭自我感觉疼痛减轻或疼痛消失就认为结石已排出。另外,为了避免结石在不知不觉中损坏肾功能,建议结石患者每年至少作一次腹部泌尿系B超检查。
二十世纪末叶,无论是在尿结石的基础研究方面,还是在临床研究方面,都取得了令人瞩目的成就,但临床上却一直片面注重尿结石的外科治疗,而忽视了结石的预防性治疗,这种治疗的指向只是果而不是因。为此,本文着重强调以生理生化为基础的尿结石代谢评估及预防性治疗。1 代谢评估尿结石大都是由于人体代谢紊乱所致,因此,可通过代谢方式的检查来对患者进行评估。尿结石患者的代谢评估最初是由美国的Pak 提出的,这套方法几经改良,至今仍是诊断尿结石病因的金标准。尿结石的总体复发率在10 年之内高达50 %以上,因此,代谢评估的意义在于针对结石病因进行个体化的预防性治疗,而且重点应放在那些结石复发风险较高的患者中。虽然在临床上常难事先预测哪些患者将会复发,但一般而言,有两类患者结石复发可能性较高: ①多发性结石、复发性结石、鹿角形结石、磷酸钙结石、尿酸结石、磷酸铵镁结石、胱氨酸结石和儿童肾结石者; ②有尿结石家族史、慢性肠炎史、肠短路手术史、骨病史、慢性尿路感染史和痛风史者。代谢评估按其复杂程度分为三种:①简化式评估; ②广泛式评估; ③特殊性评估。患者的评估时间应安排在受治之前或者受治1 个月之后进行,以免因患者一度改变饮食方式而影响评估的准确性。评估的项目包括: ①血清检查,包括钠、钾、氯、钙、磷、镁、碳酸氢盐、尿酸、肌酐、甲状旁腺素、1 ,252二羟维生素D 等。②尿液检查,包括尿常规、尿pH 值、尿培养、硝普钠试验等。③24 h 尿定量分析,包括尿量、钠、钙、磷、镁、尿酸、草酸、枸橼酸、胱氨酸、肌酐等。④结石分析。以下根据我国的实际情况,从临床实用性和方便性出发,介绍尿结石患者的评估方式。1. 1 简化式评估简化式评估包括血清学检查、尿液检查和结石成分分析,一般只用于初次发作而且复发风险较低的结石患者。在血清学检查方面,甲状旁腺素和血钙升高是诊断甲状旁腺功能亢进的主要依据;碳酸1南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科(南京,210008)氢盐降低、高血氯和低血钾是肾小管性酸中毒的特征表现;血磷降低见于Ⅲ型吸收性高钙尿症;高尿酸血是痛风症的重要诊断指标。在尿液检查方面,持续性酸性尿(pH < 5. 5) 提示有尿酸结石;pH >7. 2 ,提示有磷酸铵镁结石;pH 值不能降至5. 5以下,提示有肾小管性酸中毒;硝普钠试验用于筛查胱氨酸尿症;尿培养检出产解脲酶的细菌,提示有磷酸铵镁结石。结石成分分析是确定结石性质最直接的方法,可为制定结石的预防措施和选择溶石药物提供依据。取样标本来自患者自然排出、碎石后排出或手术取出的结石。常用的分析方法有物理分析和化学分析两大类。红外光谱法可分析结石的无机成分和有机成分;偏光显微镜法既可用于鉴定结石成分,亦可观察结石的结构;X 线衍射法是结石晶相检测的可靠手段。传统的化学分析法可用来测定结石中的离子和化学基团,因其分析结果不够可靠,而且标本需要量大,尤其是冲击波碎石后排出的结石粉末量较少,往往不能满足化学分析所需要的标本量,所以,该法在国外已基本淘汰。分析结石成分时,一般需两种方法结合使用,取长补短,方能使鉴定结果更加准确和完整。此外,结石成分分析还有助于缩小尿结石的代谢评估范围,避免一些不必要的进一步检查,例如,只要检出结石中有胱氨酸成分,就可确诊为胱氨酸尿症;检出磷酸铵镁成分,即可推测出结石是由细菌感染所致;发现纯磷酸钙结石时,应疑诊肾小管性酸中毒;当结石核心中的磷酸盐含量较高时,结石容易复发;结石的核心为纯磷酸钙而外层为草酸钙时,可能为甲状旁腺功能亢进引起的肾结石。1. 2 广泛式评估广泛式评估是在简化式评估的基础上加上24h 尿定量分析,是对结石患者更为深入的评估方式。广泛式评估的指征是: ①复发可能性较大的初发性结石患者; ②全部的复发性结石患者; ③经简化式评估后疑有潜在成石病因者。24 h 尿定量分析是广泛式评估的关键内容。其特点是收集24 h 尿液,分析尿液中影响结石形成的代谢产物和危险因素。从逻辑上讲,收集尿液的天数愈多,结果越可靠,但为了减轻患者经济和时间上的负担,通常只做两次24 h 尿定量分析,隔周1 次。为了使分析结果准确,应事先进行必要的准备,过程如下: ①尽量让患者保持平日的饮食方式,以使尿样以能够准确反映成石的环境因素; ②在评估之前应停用5 天影响分析结果的各种药物,包括抗酸剂、利尿剂、钙制剂、镁制剂、维生素D、维生素C、别嘌呤醇和肾上腺皮质激素等; ③隔周收集两天的24 h 尿样(即随机饮食尿样) ,分别做定量分析;④给患者制定特备的限制性食谱,即限食钙( < 400mg/ d) 、钠( < 4. 6 g/ d) 、草酸( < 50 mg/ d) ,连续6天。收集最后1 天的24 h 尿样(即限制性饮食尿样) 进行定量分析。随机饮食后的尿样分析结果是对结石形成的代谢因素和环境因素进行总体评估(表1) ,将随机饮食和限制饮食之后的分析结果进行比较,可以明确饮食对成石的影响程度。24 h 尿液定量分析是判定结石预后的主要手段,每年至少定期复查1 次。1. 3 特殊性评估为了进一步对尿结石的某些代谢病因进行分型,有时需做特殊性评估,包括1 g 钙负荷试验、氯化铵负荷试验和碳酸氢钠负荷试验等。特殊性评估一般不作为常规检查。1 g 钙负荷试验:该试验用于区分高钙尿的类型,具体准备方法与限制性饮食后的24 h 尿定量分析相似。试验程序和分析见表2 和图1 。 氯化铵负荷试验:该试验只用于诊断不完全性远端型肾小管性酸中毒。在临床上,对于纯磷酸钙结石、每年复发超过两次的结石、双侧肾结石、海绵肾、重度低枸橼酸尿症、慢性肾盂肾炎等患者,如果尿pH 值持续> 5. 5而无明显代谢性酸中毒表现,应行氯化铵负荷试验。其试验原理是通过酸性药物使机体产生代谢性酸中毒,然后测定肾小管的排氢制氨与HCO -3 重吸收功能。正常人在酸中毒时的肾小管的泌氢功能增加,尿pH 值下降。通常在血pH 值降至7. 35以下时,尿pH 值应随之降至5. 5以下。然而;在不完全性远端型肾小管酸中毒时,由于尿液酸化能力降低,尿pH 值始终不能降至5. 5以下。氯化铵负荷试验方法是一次性服用氯化铵0. 1g/ kg ,于服后4~6 h 内每小时收集尿样,每小时测尿pH 值, 同时每两小时测血清pH 值或HCO3-。如果尿pH值仍维持在5. 5以上,就可证实不完全性远端型肾小管性酸中毒。但若任何一次尿pH 值< 5. 5 ,则可排除这一疾病。应当注意,对已有酸中毒者,不宜应用这一试验。如无氯化铵,亦可用氯化钙代替,剂量为1mmol/ kg ,溶于水后口服。氯化钙在小肠内的化学反应如下: CaCl2 + 2NaHCO3 →CaCO3 + 2NaCl +CO2 + H2O。因此,氯化钙同样可致HCO3- 重丢失而引起代谢性酸中毒。碳酸氢钠负荷试验:当结石患者出现碳酸氢盐尿时,应行碳酸氢盐负荷试验,用以诊断近端型肾小管性酸中毒。其原理和方法如下:患者口服碳酸氢钠后,测其血和尿中的HCO3- 重吸收浓度与肾小球滤过率( GFR) ,计算肾小管对HCO3- 的排泄量来确定肾脏HCO3- 阈值或滤液中HCO3- 的排出率。该试验不仅用于确定患者有无近端型肾小管性酸中毒,而且对其治疗亦有帮助。试验的具体方法是口服碳酸氢钠2~10 mmol·kg - 1·d - 1 ,每天逐渐加量,直至酸中毒纠正,测定血和尿中的HCO3-和肌酐含量,并按下列公式计算:HCO3- 排出部分( %) = 尿每分钟排出的HCO3- / 血HCO -3 ×GFR正常人此值为0 ;近端型肾小管性酸中毒者>15 %;远端型肾小管性酸中毒者< 5 %。2 预防性治疗结石的保守治疗包括水化疗法、食物疗法和药物疗法,是结石总体治疗的重要组成部分。针对结石病因,采取有选择性的预防性治疗,可有效地降低结石的复发率,尤其对于含钙结石,复发率降低幅度可达85 %。而且,采用药物与外科结合式治疗还有助于提高结石的疗效,降低治疗成本。2. 1 水化疗法大量饮水是防治任何成分肾结石简单而有效的方法,它的治疗作用是缩短游离晶体颗粒在尿路中的平均滞留时间,促进较小结石自行排出;降低成石物质的尿饱和度,以阻止结石继续生长;减少并发尿路感染的机会。目前公认,日摄水量的标准是将每天尿量保持在2 000 ml 以上,至尿液清亮无色或微黄为宜。这样每天需饮水2 500~4 000 ml 。同理,大量饮水也有助于预防结石复发,如能持之以恒,可使结石复发率大约降低60 %。2. 2 食物疗法大多数结石为含钙结石,调整食物结构有助于减少其成石的危险。以往从逻辑上推理,对于含钙结石,限食各种富含钙的食品,可减少尿中钙的排泄,因此,国内至今仍把限钙饮食作为预防尿结石的一项基本措施。但实际上,低钙饮食反而会增加草酸钙结石形成的危险。因为在正常情况下,钙可与肠道内的草酸结合,形成不溶性草酸钙而随粪便排出体外。但若低钙饮食,肠道内游离的草酸将被大量吸收,在经尿液排泄时与尿钙结合,结果促进了草酸钙结晶的形成和沉淀。根据我国营养学会推荐,正常人摄钙量应为800 mg/ d ,但我国实际人均摄钙量仅为400 mg/ d。因此,这本身就是低钙饮食,如果进一步限制钙的摄入,将会扰乱体内钙的平衡,导致骨质疏松症,对于绝经期妇女尤其如此。因此,在临床上应当强调的不是限制钙的摄入,而是限制食用富含草酸的食物,如菠菜、甜菜、欧芹、土豆、巧克力、茶叶、大黄、麦麸、草莓、绿豌豆、各种坚果等。其中以菠菜中草酸含量最高,每百克菠菜所含的草酸达645 mg ,约为上述其他食品的10 倍。因此,草酸钙结石患者尤应注意忌食菠菜。此外,患者还应限制钠盐和动物性蛋白的摄入量,因为在肾的远曲小管钠与钙的排出量呈正相关,而且如果尿钠浓度过高,会使尿中尿酸钠过饱和,从而诱发草酸钙结晶沉淀;动物性蛋白代谢后会引起人体净酸负荷增加,而酸性代谢产物会使骨吸收增加及肾对钙的重吸收减少,从而导致尿钙排出增多。因此,低钠饮食和限食动物性蛋白有助于防止结石形成。对于含钙结石患者,钠盐的食用量不宜超过2. 5 g/ d ,动物性蛋白摄入量不宜超过1 g·kg - 1 ·d - 1 。在含钙的结石中,除了草酸钙结石,另外一种是磷酸钙结石,但研究证明,磷的摄入量并不影响这种结石的形成。尿酸结石患者宜采取低嘌呤饮食,尤应忌食动物内脏和鱼虾类等富含嘌呤的高蛋白食物;限食各种肉类蛋白食物,每天不宜超过80 g。柑桔类水果富含枸橼酸氢钾钠,每900 ml 鲜桔汁相当于50mmol 枸橼酸氢钾钠,可提高尿pH 值0. 5个单位,对于溶解和预防尿酸结石都有明显的作用。关于胱氨酸结石的食物疗法仍有争议。以往认为蛋氨酸是胱氨酸代谢过程的前体物质,富含蛋氨酸的食物有蛋类、奶类、肉类、花生和小麦等,故在理论上限食这类食品是有益的。但患者很难坚持这种饮食方式,医从性差,而且严格限食蛋氨酸将会影响儿童患者的体格和神经系统的发育。最近也有人提出,胱氨酸尿症并无明显的饮食依赖性,大约96 %所摄取的蛋氨酸并不以胱氨酸的形式从尿中排泄,因此,更为可行的方法是避免过多食用富含蛋氨酸的食物,而不必对其严格限制。此外,另一项研究表明, 每天钠盐摄用量降至150mmol 时,尿中胱氨酸的排出量平均降低580 mg/d ,因而推荐钠盐摄入量应限制在2 g/ d 以下。2. 3 药物疗法含钙结石的治疗:含钙结石包括草酸钙结石和磷酸钙结石,目前尚无对其有效的溶石药物。现有药物疗法在于防止结石复发和生长,即预防性治疗。这类药物虽有多种,但其疗效肯定的只有枸橼酸氢钾钠、噻嗪类利尿剂和别嘌呤醇。药物治疗亦可用作各种外科治疗的辅助手段。最近一次研究表明,在冲击波碎石后,直径< 0. 5 cm 的无症状含钙性残石在0. 5和1 年的自然无石率分别为21 %和32 %;而枸橼酸氢钾钠治疗组在相应的时间点的无石率分别为65 %和74 %。非钙性结石的治疗:这类结石包括尿酸结石、磷酸铵镁结石和胱氨酸结石。其药物疗法既可作为预防性治疗,亦可用作直接溶石治疗。其中纯尿酸结石的溶石效果最为理想,磷酸铵镁结石和胱氨酸结石只能部分溶解。
尿路结石形成的影响因素很多,结石发病率和复发率高,肾结石治疗后在5年内约1/3病人会复发。因而合适的预防措施有重要意义。 1 .大量饮水 以增加尿量,稀释尿中形成结石物质的浓度,减少晶体沉积。亦有利于结石排出。除日间多饮水外,每夜加饮水1 次,保持夜间尿液呈稀释状态,可以减少晶体形成。成人24 小时尿量在2000ml 以上,这对任何类型的结石病人都是一项很重要的预防措施。 2 .调节饮食 维持饮食营养的综合平衡,强调避免其中某一种营养成分的过度摄人。根据结石成分、代谢状态等调节食物构成。推荐吸收性高钙尿症病人摄人低钙饮食.不推荐其他含钙尿路结石病人进行限钙饮食。草酸盐结石的病人应限制浓茶、菠菜、番茄、芦笋、花生等摄人。高尿酸的病人应避免高嘌呤食物如动物内脏等。经常检查尿pH 值,预防尿酸和胱氨酸结石时尿pH 维持在6 . 5 。此外,还应限制钠盐、蛋自质的过量摄入,增加水果、蔬菜、粗粮及纤维素摄入。 3 .特殊性预防 在进行了完整的代谢检查后可采用以下预防方法:① 草酸盐结石病人可口服维生素B 6,以减少草酸盐排出;口服氧化镁可增加尿中草酸溶解度。② 尿酸结石病人可口服别嘌呤醇和碳酸氢钠,以抑制结石形成。③ 伴甲状旁腺功能亢进者,必须摘除腺瘤或增生组织。④ 有尿路梗阻、尿路异物、尿路感染或长期卧床等,应及时去除这些结石诱因。
碎石术后并发症: (一)并发症主要表现: 1.血尿: 最为常见并发症,多为一到数次肉眼血尿。绝大多血尿患者不需治疗完全可自愈. 2.石街: 石街是由大量结石颗粒在输尿管内堆积而成,多数为较大肾结石碎石术后发生,石街形成后,部分可以自行缓解排出,多数需要积极治疗。需要密切观察,要遵守复诊时间,明确石街形成可立即应用体外冲击波碎石术对石街进行治疗。对于体外冲击波碎石治疗后石街不能解除者可采用输尿管镜腔内碎石术。 3.高热: 少见,应引起足够重视,重在及时发现及时规范处理,处理不当可引起很严重的后果.多为原梗阻肾脏本身存在慢性感染,ESWL引起感染扩散,结石急性阻塞尿路引发,可预防性的应用抗菌素。同时做泌尿系统的平片检查或B超检查,如发现有结石梗阻,应积极采取措施解除。梗阻一旦解除症状即可缓解。高热不退应尽早住院治疗。4、肾周血肿 :为ESWL少见但较严重的并发症之一,多为扩大适应症或病史采集不祥细或操作不当所致,重在预防发生 (二)预防的方法: 结石伴随感染者必须先行感染治疗后方可碎石治疗。对于复杂的肾结石、感染石、输尿管结石伴肾积水、尿常规检查有白细胞的患者,于碎石术前、术后常规应用抗菌素。皮肤淤斑 一般不用做任何处理。 1. 咳血:肾上盏接近肺脏,在对肾上盏结石碎石治疗时由于呼吸运动可导致冲击波波及肺底部,病人术后有轻微咳血或痰中带血,一般不严重几天即可恢复。在治疗肾上盏结石时应特别注意。 2.消化道出血:极其少见,多为体外冲击波碎石时肠道内积气太多所致. 3.心脏并发症:碎石前要了解有无心脏疾病及时处理避免发生。 4.肾周血肿,多发生于未控制的高血压患者、凝血功能障碍、长期服用抗凝药物等患者。术前仔细询问病史尤其重要,另外规范操作亦很重要,尽量避免出现血肿;一旦发现肾周血肿应立即住院治疗.
体外冲击波碎石的适应症: 90%以上的泌尿系统结石可以采用体外冲击波碎石术进行治疗: 1.肾结石: 直径小于或等于2厘米的肾盂结石体外冲击波碎石为最佳选择。2-3厘米的结石一般仍为首选,但往往需要多次碎石。对于难治的直径大于4公分以上铸状或者鹿角状结石,可根据具体情况选择治疗方案,首选经皮肾脏穿刺碎石术(mPNNL),如果进行体外冲击波碎石治疗,应先安置双J形输尿管导管,避免碎石术后结石碎屑形成“石街”堵塞输尿管。 2.输尿管结石: 输尿管各段结石均可行体外冲击波碎石术进行治疗。但那些在输尿管内停留时间较长,肾积水达重度以上的结石治疗效果较差。体积较大如直经2厘米以上或经多次碎石治疗后效果不理想的结石,可改用输尿管镜碎石方法治疗。 3.膀胱结石: 一般可采用体外冲击波碎石治疗。对较大膀胱结石(4cm以上)可采取腔镜钬激光碎石。 4.尿道结石: 尿道结石不适宜直接体外冲击波碎石。具体情况区别处理。 5.后尿道结石:经尿道黏膜麻醉润滑剂麻醉后,采用前端钝圆的尿道探子将结石推入膀胱,然后按膀胱结石进行处理。碎石前应留置导尿管。 体外冲击波碎石禁忌症: 体外冲击波碎石治疗的禁忌症主要包括:严重心血管疾患、肾功能不全、妊娠期、凝血机制异常、戴有心脏起博器、结石远端尿路器质性梗阻、尿路感染活动期、巨大复杂结石、严重肾积水肾脏皮质萎缩。 一.绝对禁忌症: 1. 戴有心脏起博器的患者、 2 妊娠期、3结石远端尿路器质性梗阻,主要原因有:先天畸形、手术后尿狭窄、息肉、肿瘤等。有梗阻存结石破碎后也不易排出,而且碎石颗粒会加重梗阻,因此这类病人不宜进行体外冲击波碎石治疗,必须首先解决梗阻后再行体外冲击波碎石治疗。 二.相对禁忌症: 1.凝血机制异常,凝血机制异常因可能发生大出血或出血不止不适宜进行体外冲击波碎石治疗。 2.严重心血管疾患:冲击波有加重病情的危险,暂不宜行体外冲击波碎石治疗,待病情缓解后再治疗结石。 3.肾功能不全:应根据病因决定治疗方案。原则上尽量保护肾脏,促使肾脏功能恢复。如果功能不全是由于结石梗阻导致的,应积极解除梗阻、可碎石或采用其他治疗方式。如为非梗阻性功能不全,则应在纠正肾功能后再行碎石治疗。 4. 尿路感染:急性尿路感染时禁用体外冲击波碎石治疗。碎石可使炎症扩散而导致尿源性败血症,必须待控制感染后再行碎石治疗。但是对于感染石,应积极体外碎石治疗,碎石后应用抗菌素预防感染。遇感染石经碎石后梗阻输尿管持续高热患者应积极采取其他方法解除梗阻,如腔内镜或者手术切开取石。 5.复杂结石:一般认为肾脏结石直径大于3公分,输尿管结石大于2公分应采用其他方法碎石治疗,经皮肾脏穿刺碎石或输尿管镜碎石。 6. 长期卧床不能活动患者,因其活动量不足碎石后结石不易排出。
尿石症是泌尿外科的常见病,患病率高达5-10%。在我国尿石症患者占泌尿外科住院病人的近四分之一,在南方地区(结石高发区)更是占到了泌外住院病人的60%以上。近年来,我国泌尿外科发展迅速,结石的各种治疗方法基本已与国际接轨,但由于种种原因,导致了部分医院在治疗方法的选择上随心所欲,或者根据其医疗条件选择治疗方法的问题。为了让广大医务工作者对泌尿系结石规范化治疗有充分认识,现将2005年欧洲泌尿外科学术会议达成的一致意见摘录如下(按优先次序排列为①②③④四个步骤,1号为首选,如果序号相同,则表示两种方面同等重要,可任选其一。):表一、输尿管结石取石的基本原则: 近段输尿管 中段输尿管 远段输尿管 不透光结石 (1)原位ESWL (2)“上推”后ESWL (3)URS+碎石 (4)经皮顺行输尿管镜 (1)原位ESWL,俯卧位 (1)URS+碎石 (2)US/静脉造影+ESWL (2)“上推”+ESWL (3)经皮顺行输尿管镜 (1)原位ESWL (1)URS+碎石 (2)UC+ESWL 感染性结石,结石伴感染 (1)AB+原位ESWL (2)AB+“上推”后ESWL (3)AB+ URS+碎石 (4)AB+经皮顺行输尿管镜 (1)AB+原位ESWL+俯卧位 (1)AB+ URS+碎石 (2)AB+UC/静脉造影+ESWL (2)AB+“上推”+ESWL (3)AB+经皮顺行输尿管镜 (1)AB+原位ESWL (1)AB+URS+碎石 (2)AB+PN+原位ESWL (2)AB+UC+ ESWL 尿酸结石 (1)支架+口服溶石剂 (2)原位ESWL+口服溶石剂 (3)URS+碎石 (4)经皮顺行输尿管镜 (1)原位ESWL,俯卧位 (1)URS+碎石 (2)UC/静脉造影+ESWL (2) “上推”+ESWL (2)支架+口服溶石剂 (3)经皮顺行输尿管镜 (1)原位ESWL,静脉造影 (1)URS+碎石 (2)UC+造影剂+ESWL (3)PN+造影剂+ESWL 胱氨酸结石 (1)原位ESWL (2)“上推”后ESWL (3)URS+碎石 (4)经皮顺行URS (1)原位ESWL,俯卧位 (1)URS+碎石 (2)UC/静脉造影+ESWL (2) “上推”+ESWL (3)经皮顺行输尿管镜 (1)原位ESWL (2)URS+碎石 (2)UC+ESWL 表二、肾结石取石的基本原则 肾结石≤20mm 肾结石≥20mm 完全或部分鹿角形结石 不透光结石 (1)ESWL (2)PNL (1)PNL (2)ESWL (3)PNL+ ESWL (1)PNL (2)PNL +ESWL (3)ESWL+ PNL (4)开放手术 感染性结石,结石伴感染 (1)AB+ESWL (2)AB+PNL (1)AB+ PNL (2)AB+ ESWL放置或不放支架 (3)AB+ PNL+ ESWL (1)PNL (2)PNL+ ESWL (3)PN/ ESWL+口服溶石剂 (4)ESWL+ PNL (5)AB+ESWL+溶石 尿酸结石 (1)口服溶石剂 (2)支架+ESWL+口服溶石剂 (1)口服溶石剂 (2)支架+ ESWL+口服溶石剂 (1)PNL (2)PNL+ESWL (2)PNL/ESWL+口服溶石剂 (3)ESWL+ PNL (4)开放手术 胱氨酸结石 (1)ESWL (2)PNL (3)开放或腹腔镜下手术 (1)PNL (2)PNL+ESWL (3)PNL+ 软性肾镜 (1)PNL (2)PNL+ ESWL (3)ESWL+ PNL (4)开放手术 说明: ESWL=体外冲击波碎石术URS=输尿管镜AB=抗生素PN=经皮肾造瘘PNL=经皮肾镜碎石术 在ESWL问世之初,其治疗对象受到严格限制,随着临床经验的不断积累和碎石机设备的不断更新,ESWL适应症也在不断扩大。通过以上两个表格,我们可以看出:ESWL在上尿路结石的治疗中已占有非常重要的地位。迄今为止,90%以上的尿路结石都可采用ESWL治疗。随着医学的不断发展、社会的不断进步,尿石症的规范化治疗已引起广大同行的高度重视及统一认识,如果我们能进一步完善尿石症的规范化治疗并不断地提高尿石症各个诊疗环节的质量,必将从一个局部进一步提高医院的综合竟争优势。
本文收集了我院1993~2001年3月间应用国产J DPN–Ⅲ型和JDPN–VB型碎石机治疗泌尿系阴性结石208例,比较B超及IVU下X线定位两种方法的疗效(EQ值)。结果表明:肾阴性结石采用B超定位疗效优于IVU下X线定位,输尿管阴性结石采用IVU下X线定位优于B超定位。并对其原因进行了分析。1、资料与方法:本组208例,年龄8~65岁,肾结石120例,输尿管结石88例,结石长径6~30mm,平均11mm。经B超检查发现结石或肾积水提示输尿管梗阻;KUB均未发现阳性结石影;IV U下较大肾结石可见负影,输尿管结石均有程度不等的肾积水及显影延迟征,多数能显示梗阻部位。ESWL前作相关检查。IVU采用静脉注射76%泛影普胺40ml(14岁以下20ml)腰部压迫,双束X线或“C”臂X线定位。B超采用海鹰SJN2035型。肾结石仰卧,输尿管结石仰卧或俯卧。平均冲击次数1000次,冲击电压12.8~16.5kv。所有患者ESWL后配以相关排石、抗炎、解痉药物及其它对症处理。将208例根据结石部位及定位方法不同分成4组,统计每组的无石率(结石排净人数∕总人数)、复震率(复震人数∕总人数)、辅治率(碎石未冶愈而采取其它治疗人数∕总人数)。根据公式:%无石率 EQ(效率商)=----------------------------------------- ×100% %初震率+%复震率+%辅治率计算出每组的效率商(EQ值)。2、结果 见附表(略)3、讨论EQ值能客观的衡量ESWL治疗成效及水平。其最佳理论值为100%,低于50%说明治疗效果不佳,当前国外报道的EQ值通常在40-92%之间。本文引进EQ值为反映两种定位方法的不同效果(因根据具体情况可基本忽略机器性能及操作人员技术因素导致的区别)。以上数据显示:针对肾或输尿管阴性结石,2种定位方法的EQ值差别均有非常显著的意义。表明肾阴性结石ESWL采用B超定位疗效优于采用IVU下的X线定位;输尿管阴性结石ESWL采用IVU下X线定位疗效优于采用B超定位。分析其原因,作者认为肾阴性结石IVU定位依赖于结石引起的充盈缺损来确定结石位置(1)。这就要求结石体积足够大,一旦结石粉碎变小,就很难再观察到明显的充盈缺损区,而B超则可做到跟踪定位,故肾阴性结石ESWL采用B超定位疗效优于采用IVU下的X线定位。对于输尿管阴性结石而言,B超观察输尿管结石阳性率本身不如肾结石高,尤其是中下段输尿管更是B超观察的盲区,而IVU一般能显示输尿管结石引起的梗阻部位;另有国外报道即使阳性输尿管结石采用IVU亦有利于ESWL疗效的提高(2),故输尿管阴性结石ESWL采用IVU下X线定位疗效优于采用B超定位。基于以上结论,我们建议在可能情况下,肾阴性结石的ESWL应尽量采用B超定位,而输尿管阴性结石的ESWL应尽量采用IVU下X线定位。至于一些IVU下患肾不显影,不能显示梗阻部位的输尿管结石,我们一般不采用夏明义等提出的逆行插入输尿管导管定位下的ESWL(3),而直接建议患者作腔内手术或开放手术,因为根据经验,这种结石多半梗阻时间较长,患侧肾功能受损较重,碎石效果多数不理想。参考文献:1、钱卫清等·120例肾输尿管X线透光结石的ESWL治疗·临床泌尿外科杂志,1995,10:2432、梁丽莉·用静脉造影剂在原位ESWL治疗输尿管结石中的应用·中华泌尿外科杂志,1997,18:3133、夏明义等·ESWL治疗泌尿系阴性结石233例报告·临床泌尿外科杂志,1996,11:140-141
[Venkata R.Jayanthi,et al. The Journal Urology,1999,162:1234-1237] 摘要 目的:小儿尿路结石相对少见,关于运用现代外科方法治疗小儿尿路结石的知识很少,我们报道了一个医疗中心对本年龄组上尿结石的外科治疗经验。 方法与材料:回顾分析青春期前的上尿结石儿童病人的表现、发病率、治疗、治疗结果及并发症,这些儿童病人都是本中心4年中收治的需外科治疗的上尿路结石病人,包括24个女孩,17个男孩,年龄17个月-14岁,平均年龄7.5岁,其中26个病人解剖结构正常,4个病人有脊髓脊膜突出症,4个病人有肾盂输尿管连接部的狭窄(有一个病人的肾脏在盆腔中),2个病人有盆腔畸形,2个病人有膀胱输尿管返流征,还有一个病人有非返流性巨输尿管,立位输尿管脱垂和功能性肾移植。结果:24个病人行体外震波碎石,4个病人行输尿管支架置入或肾造疮插管,这4个病人有肾脓肿,41个病人中,17个病人术后无结石,3个病人结石量减少,4个病人治疗失败,12个小孩行输尿管镜取输尿管远端结石,11个病人获得成功,他们中最小的2.5岁。没有一个小孩术后有感染或输尿管梗阻的并发症,为利于结石通过排出或溶解,有2个病人置入输尿管支架,2个病人的肾结石由经皮肾镜取出,7个病人需要开放手术治疗,大多数是为了矫正解剖异常,或微创手术失败后行开放手术,大约有8%的儿童病人,被检出有代谢异常。结论:小儿上尿路结石病人的外科治疗与成人相仿,微创外科技术方法对小儿甚致婴儿是安全的,大多数儿童碎石术前不需要选择性置入输尿管支架,17%的病例需要开放手术治疗,大部分儿童病人有代谢异常。 关键词:结石,异常,输尿管,碎石,代谢上尿路结石的治疗近年来发生了明显的变化。今天,成人和儿童患有肾结石或输尿管结石时,通常用微创外科方法治疗,该方法已取代传统的开放手术。尽管用该方法治疗成年病人已有丰富的报道,但人们关于该方法对儿童的适用性和安全性仍知之甚少。部分原因是结石病在儿童中相对少见,另外,我们也承认目前尚无专为儿童设计的专用器械,儿童病人必须用为成人设计的器械治疗。我们报道了一家综合性医疗中心用各种方法治疗儿童上尿路结石的经验,尽管已有一些关于儿童结石病的治疗的报道,但许多报道中包括了18岁以上的青年,十多岁的青少年理论上可以说是儿童病人,但他们的体形更像成年人而不像小孩,我们的研究中,我们回顾综述了只有学龄前儿童病人的记载,这些病人的上尿路结石要求外科干预,并且我们试图使小儿肾结石或输尿管结石的治疗对策明确化。材料与方法我们回顾性分析了4年中,我们医疗中心所有上尿路结石的学龄前儿童病人的外科治疗,我们定义集合系统至输尿管末段为上尿路,膀胱结石病人被排除,在本研究之中,病人根据外科治疗方法分类,包括体外震波碎石(ESWL)、内窥镜和开放手术治疗。有些病人要求以上方法联合治疗,因此,病人总数小于治疗人次。所有病人术后1个月行x线平片检查,还有一些辅助检查,如超声、螺旋CT。术后没任何结石碎片(在x线检查中)的证据视为治疗成功。使用改进的Dornier HM3型碎石机进行ESWL,尽管一些大的孩子只要静脉使用镇静剂即可,大多数儿童需要用全麻,小的孩子可以放在经过改进的婴儿汽车坐椅中,这个坐椅可以放在碎石机台上,大的孩子可以直接在碎机平台上行ESWL,婴儿汽车坐椅上有一个洞,可让震波通过到小孩的背上。一个加大的聚苯乙烯硬塑料垫,垫在汽车坐椅上以保护病人的肺部,在x线透视引导下,这些儿童病人的使用频率为2500赫、电压为15-20kv的震波进行治疗,如果小孩有肾脓肿,为引流,则在碎石前置入输尿管支架或肾造瘘插管。上尿路结石的内窥镜治疗,包括输尿管镜、经皮肾镜或输尿管支架置入,使用半硬式的7.5F或9.5F 的输尿管镜,或8F儿童输尿管镜。大多数病人的输尿管起始部都需用12F或15F气束扩张器进行扩张。结石可以整块排出,或者经弹道碎石,钬激水碎石把结石碎成小片排出,大多数病人术后需留置双J支撑管1-4周,拨出双J管后,作超声复查。经皮肾镜在超声的引导下,取合适的同轴经皮切口进行。然后肾造瘘管道用气束扩张器扩张,再用硬的Amplatz鞘扩张,结石经超声或钬激光碎石后,用24F的肾镜取石,8个病人由微创外科手术治疗失败后,或为校正解剖上的异常,如肾盂输尿管连接部的狭窄,改行开放手术取石,病人治疗无石后都进行代谢方面的检查,这些检查包括:血清生化检查、24小时尿液检查、或取尿标本化验尿中的钙、草酸盐和尿酸盐结晶。结果我们的研究中4年内收治的病人有24个女孩,17个男孩。年龄17个月-14岁,平均7.5岁,26个病人解剖无异常,4个病人有肾盂输尿管连接部狭窄,4个有脊髓脊膜突出症。2个病人有膀胱输尿管返流症,一个病人有非返流性巨输尿管、立位输尿管脱垂和功能性肾移植。解剖正常的病人中6个有易患结石病的疾病,包括2个病人运动太少,1个病人有浆性肠疾病,1个病人长期用强的松类药物治疗风湿病,2个病人成年前用呋噻咪类药物治疗。随诊时间为1个月到4年。总共24个病人行了26次ESWL治疗。结石大小为4-15mm,有20个病人未置入输管支架就用ESWL治疗。3个病人因肾脓肿行肾造瘘插管,一个病人因肾脓肿行输尿管支架置入。没有一个小孩有石街(Steinstrasse)形成,这些病人中,17个(70%)行ESWL后无结石。3个病人(13%)结石量减少,以后复查中,这3个病力x线平片上无结石,但超声检查和CT检查,都发现有结石碎片残留。其中4个病人ESWL治疗完全失败,结石未减少,其中3个为肾结石,1个为输尿管结石。12个2岁-14岁的儿童行输尿管镜(平均年龄7.4岁),为输尿管远段1/3的结石,大小为5-12mm。一个病人经尿道穿刺为立位输尿管脱垂,行输尿管镜治疗。另有一个儿童在结石取出前,需要行输尿管切开术,以矫正输尿管的狭窄。12个病人中,11个病(92%)治疗后无结石,一个4岁的男孩有2个15mm大的输尿管远端结石,经输尿管镜治疗失败,结石位于非返流性、非梗阻性巨输尿管中、用气束扩张输尿管也没能扩开输尿管狭窄,这个手术随后改为开放手术。术后没有一个病人有尿路感染和输尿管狭窄的证据。术后设评估病人膀胱输尿管返流情况。一个4岁的男孩和一个8岁的男孩行经皮肾镜取石术。4岁的男孩,有一个10mm的结石,但用ESWL没有震碎。8岁的男孩有一个15mm的肾盂结石,并非梗阻性肾积水病变。术后两个病人无结石,但4岁的男孩有严重的并发症,完全性输尿管近端断裂,需要行输尿管修补术。2个病人行输尿管支架置入术,一个10岁女孩在输尿管膀胱壁段有一2mm的结石,引起持续的症状,经逆行造形检查来发现的明显的充盈缺损,但螺旋CT加强扫描发现了明显的结石,考虑到该结石的大小,我们相信临时置入输尿管支架足够了。一个8岁的男孩在输尿管近端有一个x线阴性结石,造成梗阻,我们推定该结石可能由尿酸构成,经碱化尿液溶解了该结石。支架取出后病人无痛,也没有结石复发。7个病人行开放手术取石,包括3个开始用微创外科方法治疗失败的病人,这3个病人的结石与肾盂输尿管连接部狭窄有关,经肾盂切开取石术取出结石,一个3岁的男孩,在输尿管近端有一个1.0cm结石,ESWL失败后,改行输尿管切开取石。一个有盆腔畸形病史的7岁女童ESWL失败后,改行肾盂切开取石,取出2个10mm的结石。一个4岁男孩输尿管镜失败后行输尿管切开取石和巨输尿管修补术。对一个12岁的女孩,患有非功能性肾黄色肉芽肿、肾盂肾炎,与输尿管远端结石的梗阻有关,该女孩行肾脏输尿管切开术。24个病人行代谢检查,发现13个病人有高钙尿症、3个病人有低枸椽酸尿症、1个病人有高草酸盐尿症、3个病人有高钙尿症并低枸椽酸尿症、另有2个病人尿量少。总共有83%的病人有代谢异常的证据。术后的治疗措施包括补液、调整饮食、补充枸椽酸等。17个病人的结石分析提示:11个病人的结石为草酸盐枸、3个病人为鸟粪样结石、2个病人为磷酸盐结石、1个病人为胱氨酸结石。讨论我们报告了各年龄层青春期前儿童患有上尿路结石的病人。我们的研究说明了,目前对这些病人有各种各样的治疗观点。尽管经常可以看到有先天畸形的儿童病人可以发生肾结石,但大多数有上尿路结石的病人解剖上无异常。一些没有解剖异常的病人,可以由于其他的疾病,如运动过少、浆性肠疾病、婴儿成熟前出生后应用呋噻咪类药物等。然面,仍有一些病人表面上无明确的疾病,在我们的研究中,有24个这样的病人,其中17个在代谢方面的检查被发现有高钙尿症,1个病人有低枸椽酸尿症,3个病人同时有高钙尿症和低枸椽尿症。因此患有上尿路结石的健康青春期前儿童高达80%者同时发现明确的代谢异常。1个小孩被诊断为高钙尿症,3年后出现血尿症状,没有进行必要的治疗,这个儿童8岁时被发现一个15mm的肾结石。大多数泌尿外科医师,即使对成年病人发现结石后也会行代谢方面的检查,但在儿童病人发现很高的代谢异常出现频率提示:所有病人发现有结石病后都应当行代谢方面的检查,并需要记住:患有结石病但解剖结构正常的儿童很可能有代谢异常。对儿童病人进行全面的代谢检查,可能有问题,小儿童尚不能整天地控制好膀胱,一些大的儿童晚上也遗尿。尽管我们试图搜集24小时尿检查,但对某些病人,这在实际上是不可能的。一般取尿标本化验钙,草酸盐,尿酸结晶分析就足够了。外科治疗上尿路结石的青春期前儿童,甚至小的婴儿,都与大儿童或成人相似,然而主要差别在于对儿童需要更多的开放手术取石,尽管大多数病人都是用微创方法进行治疗。17%(41个中7个)病人仍需行开放手术,开放外科手术的主要指征是矫正解剖结构上的异常,或微创方法失败后用开放手术治疗。对大多数肾结石或输尿管近端结石的儿童病人,ESWL是可行的,多个研究证明该方法是安全、有效的。长期的研究还发现儿童用ESWL治疗后肾脏没有疤痕形成、肾功能损害,肾脏的生长也未受影响,也没有增加患高血压等其他肾疾病的风险。有争论的观点是否置输尿管支架,以预防石街形成。对于成人,行ESWL后是否置入输管支架的治疗结果分别不大。实际上,未置入输 尿管支架的病人,ESWL术后感觉上是更舒适的,因为没有置入输尿管支架所引发的痛苦。我们的治疗中没有一例青春期前儿童病人出现石街,可能是由于儿童其输尿管可扩张性更好,结石碎片更容易通过,困此对大多数儿童没有必要置入输尿管支架。对成年病人是用ESWL或行经皮肾镜取石,已经有了详尽的适应征。对成人,大于20mm的肾结石最好用径皮肾镜作为基本治疗,但还没有足够的儿童病人经验以建立一个详尽的适应征。我们的病人中,最大的结石达15mm,用ESWL轻易地治疗,并且无并发症,提示即使更大的结石,以ESWL作为基本治疗手段也是安全有效的,我们研究中最小的病人,一个17个月的女孩,用ESWL完全地震碎了一颗14mm的结石。既然儿童结石碎片更易通过,我们认为有必要更进一步研究:对于儿童达到20mm的结石甚至更大结石的治疗以ESWL作为基本治疗手段,以及明确ESWL和经皮肾镜对治疗儿童结石的作用及区别。我们中心的改进的Dornier HM3型碎石机可使大儿童和成人在静脉应用镇静剂的条件下进行碎石治疗。一个背部有一个洞的婴儿坐椅,甚至允许更小的儿童放在平台上,然后降致池管中,一个大的聚策惭烯硬塑料盘,加在汽车坐椅背部以保护病人的肺野。这样一个婴儿坐椅,大多数仓库中即可找到,可让最小的儿童与成人用同一台碎石机治疗,这台碎石机在我们医院已经用了13年。一个复杂性结石用ESWL治疗的病例,值得特别强调,这个8岁的女孩有高钙尿症,在右输尿管入盆腔处下部有几颗3-4mm的结石,这个女孩放在碎石机平台上,取蛙腿位。使用静脉显影剂后,可看到结石,这些结石以2500频率、10-18kv的电压的震波震碎,结石片自发地通过了输尿管排出。输尿管镜目前是治疗输尿管远端结石的首选一线治疗方法,尽管没有为儿童专门设计的输尿管镜,我们的研究中,和其他研究中都说明在小儿童,选用这些设备是安全的可行的。4个小于5岁的儿童,做了输尿管镜,最小的为2.5岁的女孩。尽管许多报道认为行输尿管镜前扩张输尿管开口是没有必要的,而我们对大多数病人都使了12-15F的气束扩张器,轻柔的扩张以利于输尿管镜通过并且操作更简单,在一些实习的治疗中尤其如此。另扩张后可使更大的结石碎片整个取出,且与长期并发症无关。扩张的唯一缺点是术后要置入输尿管支架,缝合后留下支架退出尿道,可减少以后取支架时麻醉要求,并使术后管理更简单。小型的输尿管镜可用更小的工作通道,不需要扩张就能通达输管上部,用这些设备,要求用更小的钬激光碎石头,这一技术在很多儿童医疗中心是达不到的。我们的病人结石取出之后,肾积水全部消失,在4年的随访中没有医源性梗阻发生。医源性输尿管狭窄,更多的为输尿管镜创伤或开始扩张输尿管时造成的穿孔所致。目前的报道认为输尿管镜后膀胱输尿管返流是少见的,我们没有统计行输尿管镜后返流的发生,没有一个病人术后发生尿路感染,这暗示出现返流的可能性不大。与输尿管镜相对比,目前公开出版的文献关于经皮肾镜治疗儿童结石的安全性及效果的文章或数据很广。然而,象我们一个输尿管撕脱的病人一样,对这些病人没可以出错的余地,这个病人术后,出现了肾盂输尿管连接部梗阻。在儿童病人使用大口经的成人器械要求有精细的操作技巧,用高压气束进行筋膜打张,不只可以减少出血,也可减少肾实质损伤,一个医生使24F时,必须小心扭转力量,经小的皮肤切口用13F的鞘可更进一步减少对儿童肾脏医源性损伤。这不仅是各中心对这些技术上所持的主要观点,而且对经皮肾镜作基本治疗手段也是如此。经皮肾镜的一个明显的适应征是鹿角形结石,或部分鹿角形结石;相对适应征包括行ESWL失败的病人,与非梗阻阳性肾积水相关的结石,当结石片不能充分清除时。另外如前所述,尚须更多的研究以明确ESWL或经皮肾镜哪一个更适用于结石相对更多更大的儿童病人。经皮肾镜在治疗合并肾盂输尿管连接部梗阻的儿童结石病人中的作用,必须明确:在治疗肾盂输尿管连接部的狭窄上,经内窥镜肾盂切开术,并不优于开放的肾盂切开术,因此开放手术仍是一种治疗儿童肾结石或肾盂输尿管连接部狭窄的可行选择。结论我们回顾了4年间所有要求外科治疗的青春期前儿童上尿路结石病人,我们的综述建议:与成年病人相比,儿童病人轻微增加了对开放手术的需求;大部分儿童病人可以用微创外科手术治疗;ESWL对于没有并发症的肾结石及输尿管近端结石,当结石小于15mm时,是可行的首选,常规置入输尿管支架是没有必要的,石街发生率征是很少见人的;输尿管镜对于远端输尿管结石是首选,用气束扩张器轻柔地扩张输尿管,有利于结石或结石碎片排出,特别是在训练中心,并且和长期的并发症无关;对于大于15mm的结石,ESWL与经皮肾镜哪个更适合,目前仍不明确;所有患结石的儿童病人都应进行代谢方面的检查,因为这些病人出现代谢异常的比率很高。 参考文献(略)
【摘要】 目的:探讨CT是否可以被用来预测泌尿系结石的易碎性。方法:选择40例开放手术取出尿路结石标本进行气压弹道碎石,结石体积0.25~8ml,碎石前行CT扫描了解结石CT值及影像学特征,收集碎石屑测定成分,CT值与碎石次数进行相关分析。结果:CT值与每ml碎石次数进行相关分析,Person相关系数0.886,p=0.000,认为结石CT值大小与碎石次数之间存在正相关关系,而且相关性很高。结论: 泌尿系结石的CT值及影像结构特征是预测其易碎性的重要手段。[关键词] 泌尿系结石;CT;易碎性;预测中图分类号:692.4 文献标识码:AThe research of Computed tomography Predict The fragility for Urinary calculiDENG An-Chang WANG Jin –feng WU Zhi –jian Chen Di-rong LI Xiao- gang Zeng Xiang-yang Zhen Hai-jun Quan Ling- feng Chen Lin-kai ( 1.Department of urology , The Frist Pepole’s Hospital of Chenzhou,Nanhua University , Chenzhou,Hunan, 423000,China )[Abstract] objective: We sought to assessing whether computed tomography could be use to predict the fragility for urinary calculi. Methods: We choice 40 urinary calculi which were obtain by open surgery ,the volume of stones are between 0.25 and 8ml ,all stones were examined by computed tomography and broken by air pressure lithotripsy. The composition of fragment was measured . Hounsfield units (HU) of stone and the frequency of broken stone to pieces are carry out correlation analyze. Results: HU of stone and the frequency of broken stone to pieces are carry out correlation analyze, the perseon correlation are 0.886, p=0.000,We consider that HU of stone and the frequency of broken stone to pieces are significantly correlation .Conclusions : The HU and image character of urinary calculi may be a effective method of predict the fragility for urinary calculi .Keywords: Urinary calculi ; Computed tomography; Fragility; Predict结石是泌尿系常见的疾病,我国的南方更是世界三大泌尿系结石高发地区之一[1]。结石的治疗方法也很多,而结石的理化性质正是影响治疗效果的主要因素之一,所以治疗前准确预测结石的理化性质对临床选择合理的治疗方法很有帮助。本文拟研究结石CT值及CT影像学特征在预测结石易碎性上的应用价值,现报告如下。1.资料及方法1.1一般资料选择本院2005年6月~2006年1月40例开放手术所取出结石,结石洗净晾干备用,结石称重及测量体积,一并描述结石大体解剖特征。其中结石体积<1ml 10例,1~2ml 10例,2~5ml 16例,>5ml 4例。结石各自外观有规则,不规则,年轮,棱角,中央筛孔,苍白,褐色等特征。1.2 方法1.2.1 测量结石CT值:将结石固定与泡沫板上,用HITACHI-PRATICO型CT机扫描结石,测量结石值并了解结石的影像学特征,结石分扫两个层面,分别记录核心、边缘及间边CT值,分别计算总体CT平均值及各点CT平均值。工作条件:120kV,200mA,层厚5mm,小结石加1~2mm薄层扫描。1.2.2 体外碎石: 市售猪空肠或鸡肠一段,固定于一长方形木板上,根据结石大小将结石装入医用手套指套内或手掌部,再将手套固定于肠腔内。连接气压弹道碎石机(广州珠江科技公司产),以碎石探针击碎结石,记录碎石次数,并分别收集结石核心及边缘(壳)碎石标本。结石粉碎标准:碎石屑<1.5mm,弹道碎石工作条件:气道压力为0.4kpa,探针距结石距离为1mm。1.2.3 结石化学成分分析:收集碎石标本,以北京泌外研究所化学试剂分别检测核心及边缘化学成分。1.2.4 统计分析:所得数据经国际通用SPSS12.0统计软件处理,将CT值作为预测相关因素,与每ml结石碎石次数进行相关分析;了解CT影像学特征在预测结石易碎性上的应用价值。 LSD法对纯结石的CT值进行单向方差分析,得出各类纯结石的CT值有无显著性差异。2. 结果2.1 结石CT值:本组结石平均CT值范围为251~1722Hu,40例平均CT值为978Hu,结石CT值<500Hu 5例,500~1000Hu 13例,1000~1500Hu 16例,>1500Hu 6例。CT扫描容易发现分层、筛孔及明显CT密度差别的影像学特征。其中发现10例有中央筛孔结构,且有筛孔者CT值均大于1000Hu。2.2 碎石结果:每ml结石碎石次数范围为192~1538次。平均每ml体积碎石次数为777次,有筛孔者每ml结石碎石次数范围212~483次。2.3 成分分析:31例为含钙混合性结石和感染结石,单一成分结石9例(22.5%),结石成分见表1。表1 40例结石标本的化学成分定性分析结果及CT值表 结石类型例 数范围(Hu)x±s纯结石9 草酸钙21556~22961850±90磷酸钙11202~14981322±82胱氨酸11114~11901054±28磷酸镁铵2615~703665±54尿酸367~355232±82混和结石31草酸钙+磷酸钙151224~19101415±151磷酸钙+尿酸31105~14871152±132草酸钙+尿酸7339~20251281±524 磷酸镁铵+尿酸6280~572352±572.4统计分析 经国际通用SPSS12.0统计软件处理,9例纯结石LSD法单向方差分析,5类纯结石成分的CT值差异均有统计学意义(p<0.05), 4类混合结石均主要含两种化学成分;混和结石的CT值均在相应两种成分纯结石的CT值之间。将CT值作为预测相关因素,与每ml结石碎石次数进行相关分析,Person相关系数r=0.886,p=0.000,认为结石CT值与碎石次数之间存在正相关关系,而且相关性很高。线性回归分析,决定系数为0.784,F=94.593,p=0.000,有统计学意义。3. 讨论NCHCT不仅能明确泌尿系结石的大小、形状、部位、肾积水程度等一般信息,而且对分析结石的成分也有一定帮助。国内外已经广泛应用CT进行结石成分的研究,国外已完成相关研究主要集中在用CT值预测结石的成分,而本课题侧重与结石硬度与脆性的预测研究,治疗前搞清成分对药物治疗有重要意义,搞清硬度与脆性对碎石治疗有指导意义。CT值是利用探测器探测一定厚度的X线束环绕穿透人体某一层面后的各方向衰减值。X线的吸收程度取决于结石的密度和晶体结构,而结石密度与硬度不一定成正比,例如,二水磷酸钙密度是2.32g/cm3,二水草酸钙密度是1.99g/cm3,但后者硬度是前者的2倍。。国内外已经广泛应用CT进行结石成分的研究,他们发现结石的CT值与结石的成分之间有规律可循。Serkan等[2]检测86例纯泌尿系结石,尿酸结石、鸟粪石、胱氨酸结石、磷酸钙结石、草酸钙结石的CT值依次为311Hu、613Hu、1088Hu、1417Hu、1249Hu。Deveci[3]等人分析86例纯结石,显示结石的CT值从高到低依次为草酸钙结石、磷酸钙结石、胱氨酸结石、“感染”石、尿酸结石。而Mostafavi[4]等人的研究发现结石的CT值 从高到低依次为磷酸钙结石、草酸钙结石、胱氨酸结石、“感染”石、尿酸结石。这里似乎表明磷酸钙结石和草酸钙结石之间很难鉴别。但本组研究显示成分不同结石CT值明显不同,9例纯结石LSD法单向方差分析,5类纯结石成分的CT值差异均有统计学意义,说明体外CT扫描法可以对上述5类纯结石进行成分分析。4类混合结石均主要含两种化学成分;混和结石的CT值均在相应两种成分纯结石的CT值之间。脆性是物体受到拉力或冲击时容易破碎的性质。已知材料硬度决定了结石对空化微喷射撞击的阻抗力,断裂韧性决定结石对剥脱性破坏和裂延伸的阻抗力。一般结石硬度大,碎石消耗能量大,治疗时间长。结石的脆性及硬度与结石的成分和结构有很大关系,结石成分与硬度有关,结石硬度从高到低依次是磷灰石、二水草酸钙、一水草酸钙、尿酸钙、胱氨酸、磷酸氢钙、磷酸镁胺。本组研究显示不同成分结石所需碎石次数明显不同。磷酸镁铵结石最容易粉碎,而草酸钙结石最难击碎。但同一化学成分结石因晶体结构(粒晶结构、缅状结构、复合结构)不同而硬度不同,同一枚结石硬度呈不均一性,例如,磷酸钙结石内层区硬度为9.49Kp/mm2,多细孔区为21.76~81.83Kp/mm2,外层区最高为120.77Kp/mm2。而且本组其中10例CT扫描发现结石中央有筛孔样结构,这10例结石虽然CT值很高,基本上都>1000Hu,但每ml碎石次数范围为212~483次。所以我们认为术前进行CT扫描,必要时加1~2mm薄层扫描,了解结石的内部影像学特征对合理选择治疗方法很有帮助。本课题研究显示40粒结石标本CT影像学及CT值差别很大。本组结石平均CT值范围为251~1722Hu,将CT值作为预测相关因素,与每ml结石碎石次数进行相关分析,Person相关系数r=0.886,P=0.000,认为结石CT值与碎石次数之间存在正相关关系,而且相关性很高。线性回归分析,决定系数为0.784,F=94.593,P=0.000,有统计学意义。这显示结石CT值越高所需碎石次数就越多。 Saw[5]的研究显示,NCHCT值能预测结石的脆性,并能估计出粉碎结石所需要的ESWL冲击次数,提出结石CT值低则容易被击碎,其所需要的冲击次数也较少,跟本组研究的结果相似。但本组有2例标本结石CT值较高且结石影像学未见筛孔特征,但每ml 体积碎石次数却很小,我们分析可能与结石标本保存不善,如与空气接触时间太长而导致风化有关。这有待于进一步在人体进行体外预测研究,排除这类干扰的可能性。本课题同时拟研究结石外层和核心CT值的差值与碎石次数之间有无相关性,但发现结石核心与外层CT值的差值大小与碎石次数无关,无明显相关性。综上所述,通过了解泌尿系结石的CT值及其影像学结构特征 ,可以为我们在临床工作中选择合理治疗方法提供科学依据,但这种方法人还存在诸多缺陷,如结石混合成分太复杂而影响其预测结果的准确性,这都影响它在临床上发挥作用,因此,在今后一段时间内,临床泌尿外科医生和影像学工作者应共同努力,致力于寻找更佳的预测方法。(本课题得到申鹏飞、叶章群、蒋先镇、邓耀良等多位教授的指导,在此表示衷心感谢!)参考文献:1. 吴志坚.肾结石治疗[M].第1版.昆明:云南科技出版社,1999:192. SerkanD,MehmctC. Spiral computed tomography:role in determination of chemical composition of pure and mixed urinary stones—an vitro study [J ] J Urol 2004,64(2):237-2403. Deveci S, Coskun M, Tekin MI, et al .Spiral computed tomography :role in determination of chemical composition of pure and mixed urianry stones –an in vitro study .[J] J Urol,2004,64(2):237-340.4. Mostafavi MR, Ernst RD, Saltzman B, et al. Accurated determination of chemical composition of urinary calculi by spiral computerized tomography .[J] J Urol ,1998,159(3):673-675.5. Saw K,Mcateer J, FinebergN,et al .Calcium stone fragility is predicted by helical CT attenuation values [J] J Endourol 2000,14(6):471-474